WonkaPistas

21.10.06

Cesáreas

Quienes llevan las estadísticas sobre estos temas han vuelto a recordarnos que el porcentaje de partos con cesárea sigue aumentando en España, y que, como ya sabíamos, ese porcentaje es mayor en los centros sanitarios privados que en los públicos, aunque, dicen, los partos son menos arriesgados en los primeros.

Al leer esa noticia me he acordado de un interesante artículo del New Yorker que leí hace unos días. Se titula "The Score. How childbirth went industrial", y trata, como indica el título, de cómo los partos en los hospitales han ido estandarizándose, sobre todo en el siglo XX y, especialmente, en la segunda mitad, con la consiguiente reducción, primero, de la mortalidad de la parturienta y, segundo, del recién nacido.

Aparte de recordar la importancia de la asepsia de médicos y quirófanos, de la regulación más estricta de la formación de los obstetras, y del descubrimiento de antibióticos como la penicilina, el artículo enfatiza la invención, ya en los años cincuenta del siglo XX, de un test, del que se obtiene una puntuación ("the score") que habría sido decisiva, sobre todo, para reducir aún más la mortalidad perinatal. El test se denomina "test Apgar", en honor de la médico que lo inventó. Es un test que se hace nada más nacer los niños y que permite, con muy pocos indicadores obtenidos, digamos, a simple vista, establecer la salud del recién nacido y sus probabilidades de supervivencia.

The Apgar score, as it became known universally, allowed nurses to rate the condition of babies at birth on a scale from zero to ten. An infant got two points if it was pink all over, two for crying, two for taking good, vigorous breaths, two for moving all four limbs, and two if its heart rate was over a hundred. Ten points meant a child born in perfect condition. Four points or less meant a blue, limp baby.

The score was published in 1953, and it transformed child delivery. It turned an intangible and impressionistic clinical concept—the condition of a newly born baby—into a number that people could collect and compare. Using it required observation and documentation of the true condition of every baby. Moreover, even if only because doctors are competitive, it drove them to want to produce better scores—and therefore better outcomes—for the newborns they delivered.

Es decir, se trataba de un indicador de muy fácil elaboración, de "lectura" inmediata, que permitía a los médicos saber cómo lo estaban haciendo en el parto (si mejoraba el Apgar bien, sino, malo), y, en la medida que se fue incluyendo en las fichas correspondientes con otras características del parto, permitió investigaciones en las que se averiguó qué técnicas y qué condiciones permitían que los recién nacidos nacieran con un mejor Apgar y cuáles lo mejoraban en el caso de que hubieran nacido con uno no suficientemente alto.

Una consecuencia de ello fue la mayor tendencia a estandarizar los procedimientos y a abandonar técnicas que, bien aplicadas--en realidad, aplicadas por los mejores--permitían que partos complicados salieran bien, tales como los fórceps, pero técnicas "artesanales", a fin de cuentas, en las que era muy difícil formar a los futuros médicos y para las que no necesariamente se iba a contar con un número suficiente de muy buenos expertos.

Del uso del fórceps y otras técnicas aprendidas de las experiencia que servían para que bebés que venían en posturas complicadas llegaran a buen término se pasó, casi inevitablemente, a las cesáreas. Puestos a evitar complicaciones, es muchísimo más fácil formar a un médico en la práctica de una césarea que en el uso de fórceps u otras técnicas. No deja de representar efectuar un corte limpio, es un decir, sacar al niño sin mayor estrés por su parte, coser y cantar. Bueno, no tanto, luego le queda una bonita recuperación a la madre.

Como se dice en el artículo,

... if medicine is an industry, responsible for the safest possible delivery of millions of babies each year, then the focus shifts. You seek reliability. You begin to wonder whether forty-two thousand obstetricians in the U.S. could really master all these techniques. You notice the steady reports of terrible forceps injuries to babies and mothers, despite the training that clinicians have received. After Apgar, obstetricians decided that they needed a simpler, more predictable way to intervene when a laboring mother ran into trouble. They found it in the Cesarean section.

Lean el artículo y acabarán comprendiendo por qué no extraña tanto que la evolución de los partos en España sea como he dicho más arriba. Cada vez son menos naturales, pero no son pocos los que creen que son más seguros.

11 Comments:

  • Una posible explicación:

    La cesárea es una válvula de escape cuando las cosas van mal. Un ginecólgo "particular" desea evitar complicaciones, en primer lugar por el paciente y en segundo lugar por mantener su prestigio. Tiene un especial interés en que no se le "compliquen" los partos, y por tanto, ante cualquier indicio de complicación, cesárea al canto. Es una operación rápida, segura, sin problemas. El niño sale bien, la madre en cuatro día se recupera y el ginecólogo queda como un señor.

    En la seguridad social pública no existe tanto temor por las responsabilidades. Cuando las cosas se tuercen y van mal, la válvula de escape es echar la culpa a otro, mantener la patata caliente hasta el cambio de guardia y luego desentenderse, apurar al máximo la indicación ... Al facultativo no le interesa tanto mantener su prestigio profesional porque es un funcionario, nada más.

    Lo de los problemas que puedan tener los niños nacidos por cesárea enfrente de los que puedan padecer los niños nacidos por parto normal, es otra cosa.

    Si te interesan las estadísticas sanitarias y las paradojas que hay en ellas, compara las prótesis de cadera que se ponen en un hospital tipo Fundación y las que se ponen en un hospital "convencional" del antiguo INSALUD. Evidentemente, ajustándolas a poblaciones comparables de edad y sexo.

    By Anonymous Anónimo, at 10/21/2006 1:18 a. m.  

  • Yo había oído que la razón detrás del incremento de las cesáreas es el incremento de las denuncias por negligencia médica, que lleva a los doctores a cuidarse las espaldas.

    A propósito quisiera ponerme pedante ya que me das la ocasión y recordar que la cesárea es un procedimiento que se practicaba por ley en el imperio romano cuando la madre parturienta moría. Se intentaba así salvar al nonato.

    No seré yo quien defienda a la Roma que quemaba Cartago y echaba sal en sus campos pero no puedo hacer menos que reírme. Reirme de que haya imbéciles capaces de comparar a una civilización como la nuestra, heredera de Roma, Grecia, el Cristianismo y la Ilustración con una pandilla de salvajes. Reirme de que cuando hace siglos Occidente instituía la cesárea, existan "culturas" que sólo tocan los genitales de una mujer para cortarlos con una hojilla oxidada y coserlos con un nervio de cabra. Y que tengamos que oír que somos iguales, que tiene que haber "diálogo" y "alianza" entre esas bestias y nosotros.

    By Anonymous Florecilla Silvestre, at 10/21/2006 1:49 a. m.  

  • Las opiniones de florecilla silvestre no merecen comentario alguno, salvo quizás, recomendarle que intente profundizar un poco más en su conocimiento del desarrollo histórico de las prácticas obstétricas en occidente, en algunos períodos más aberrantes de lo que seguramente imagina, y también en las de otras culturas, de las que parece tener un conocimiento bastante corto y sesgado.

    Respecto al tema en cuestión, una pregunta: ¿Cuánto se paga por una cesárea y cuanto por un parto normal en un hospital privado?.
    Estoy de acuerdo con las motivaciones del profesional privado mencionadas en el primer comentario, pero me gustaría que alguién analizara el lado económico de este asunto.

    By Anonymous Anónimo, at 10/21/2006 8:48 p. m.  

  • Los motivos por los que aumentan las cesáreas son varios:

    1) Como apunta Florecilla Silvestre, el aumento de denuncias por negligencia lleva a muchos médicos a aplicar estos procedimientos (dato que me ha confirmado un ginecólogo amigo).

    2) Imagino que en España ha ido aumentando la edad media de las madres primerizas en los últimos años. La edad de la madre es uno de los factores que tienen los médicos a la hora de optar por una cesárea. Este es uno de los elementos por los que en los países desarrollados la tasa de cesáreas supera ampliamente la tasa recomendada por la OMS (que supongo está calculada para países en todo tipo de estadios de desarrollo económico y social).

    3) Muchas madres piden la cesárea. Esto lo comentó el otro día por la radio el presidente de no sé qué asociación de ginecólocos. Según dijo, si las madres lo pedían estaban obligados por ley a realizar una cesárea. Me sonó extraño, pero así lo dijo.

    El comentario de Anonimous sobre las diferencias entre la sanidad pública y privada creo que no es correcto.

    En primer lugar, también en la sanidad pública el número de cesáreas es mayor que el recomendado por la OMS.

    En segundo lugar, no es cierto que en la sanidad pública la válvula de escape sea echarle la culpa a otro. Queda registro de quién ha hecho qué en todo momento y quién ha intervenido en un parto antes del cambio de turno. También hay denuncias por negligencia (y muchas) contra la Seguridad Social y los sistemas públicos. De hecho no me extrañaría que hubiese muchas más que contra la sanidad privada. Y los médicos de la sanidad pública también defienden su prestigio a capa y espada. Muchos de ellos, por cierto, no trabajan como "funcionarios", sino que tienen contratos más o menos estables con hospitales y su trayectoria profesional es clave para conseguir otro contrato.

    Además, muchos que sí son funcionarios para puestos básicos necesitan construirse un currículum para optar a puestos de responsabilidad (que son por contrato o por libre designación). Por lo tanto, una carrera con denuncias de pacientes les hace tanto daño como a médicos de la sanidad privada.

    By Anonymous Anónimo, at 10/22/2006 9:32 a. m.  

  • Leyendo el comentario de "Florecilla Silvestre" se pregunta uno si todo eso de la ilustración y la historia e incluso lo de bajarnos de los árboles realmente nos ha cundido.

    Por cierto, los egipcios parece que no tenían esclavos (aunque es un tema complejo), no como los "ilustrados" (?) romanos, y hacían trepanaciones. Yo pienso que eso no cambia nada, entre otras cosas porque han pasado algunos miles de años, pero debo de ser yo.

    By Anonymous Anónimo, at 10/22/2006 1:30 p. m.  

  • Estoy vetada?? Probando otra vez

    By Anonymous Anónimo, at 10/22/2006 4:53 p. m.  

  • Florecilla, léete, por ejemplo, la historia de Semmelweis y los partos "occidentales" del siglo XIX, a lo mejor te ayuda a equilibrar la balanza.

    By Anonymous Anónimo, at 10/22/2006 4:58 p. m.  

  • Sí, las madres piden la cesarea.
    Las recuperación de una cesarea es más rápida que la de un parto malo.
    Y hay algo que no sale en las estadísticas o que al menos no se publica al bombo y platillo. Se trata del número de mujeres con secuelas post-parto. A mi me gustaría obtener información sobre ese tema porque la mayor parte de las madres que conozco que han sufrido los forceps, tiene secuelas muy molestas relacionadas con lesiones en el interior de la vagina y aparato uninario. Las mujeres sabemos que la cesárea nos salva de eso. No deja secuelas. Cuando me toque el momento, la pediré sin dudarlo.

    By Anonymous Anónimo, at 10/23/2006 9:23 a. m.  

  • ¿Pueden alguien decirme cuánto se ingresa un hospistal privado por un parto normal y cuánto por un parto con cesárea?. Me gustaría ver alguna información sobre el lado económico del asunto.

    Saludos

    By Anonymous Anónimo, at 10/23/2006 10:36 a. m.  

  • Alguna vez he escuchado que la probabilidad de un parto por cesárea aumenta cuando la mujer ya ha pasado por una cesárea previa. Por otra parte, también leí en alguna ocasión que en el algunos países latinoamericanos la tasa de cesáreas es más alta incluso que en España. Dado que en España aumentan los partos en mujeres inmigrantes, también sería posible que los partos en España de mujeres extranjeras con cesáreas previas estuvieran contribuyendo en alguna medida al incremento global del número de cesáreas. En todo caso, no estoy pensando que esto sea toda la explicación.

    By Anonymous Anónimo, at 10/23/2006 10:50 a. m.  

  • por fin sé qué se evalúa en el Apgar! Gracias!

    en Alemania vamos en la dirección contraria: hacia los partos naturales, en el agua (muy popular), colgando de una cuerda, en casa...

    y, por supuesto, sin anestesia alguna... porque puede perjudicar al nino.

    es curioso, no?

    By Blogger Marta Salazar, at 11/06/2006 8:56 p. m.  

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